Avainsana-arkisto: sote-uudistus

Kenelle nakki napsahtaa?

Päivän politiikkaa seuratessa toistuu usein sama kaava. Ikävien uutisten jälkeen alkaa muistelu, kuka oli hallitusvastuussa silloin, kun tämä tai tuo asia alun perin päätettiin. Tämä imelin viisauden laji (jälkiviisaus) näyttää nostavan päätään erityisesti niissä tilanteissa, kun jostakin päätöksestä tulee yllättäviä seurauksia (esim. valtionyhtiö Fortumin Uniper-kaupat).

Hyvinvointialueuudistus on pitkällä ja monilla alueilla mietitään juuri nyt, miten rahat saadaan riittämään. Esimerkiksi Kainuun alueella on arvioitu, että tuleva rahoituspohja on arviolta 19–30 M€ alle arvioitujen toimintakulujen. Samalla talousarvion valmistelussa varaudutaan noin 25 M€:n alijäämään. Tämän seurauksena Kainuun hyvinvointialue voi joutua jo lähivuosina ns. arviointimenettelyyn, mikäli hyvinvointialue ei onnistu tarvittavissa talouden tasapainottamistoimissa.

Yllätyksenä tilanne ei Kainuussa tule, koska Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän perintönä moni talouden tasapainottamistoimenpide on siirtynyt. Esimerkiksi usean vuoden vireillä ollut Kuhmon terveysaseman viikonloppuvastaanoton lääkäripalveluiden lakkauttamisesta tehtiin päätös syksyllä 2022, kun lääkäripalvelun tuntihinnaksi muotoutui 400–700 €/tunti. Aika kallista palvelua, kun ottaa huomioon, että potilasmäärä on viikonloppuisin ollut n. 4–11 potilasta per päivä Kuhmossa.

Päätöksentekoon liittyy aina epävarmuustekijöitä. Jälkikäteen on helppo kehitellä erilaisia tarinoita siitä, miksi jokin asia meni niin kuin se meni. Viime aikoina niin paikallisella kuin kansallisella tasolla on ollut tapana siirtää ikäviä päätöksiä tulevaisuuteen, jopa tuleville sukupolville.

Se on jo nyt varmaa, että seuraava hallitus joutuu Suomessa ikävien päätösten eteen. Karkeat vaihtoehdot ovat jo tiedossa: 1) lisää veroja, 2) karsimista tai leikkaamista tai 3) lisää tuloja ja työllisyyttä. Toisaalta juuri vaalien alla juuri kukaan ei julkisesti halua puhua leikkauksista tai heikennyksistä julkisiin palveluihin.

Myös vallassa olevilla on usein halua lykätä ikäviä päätöksiä. Pienistä puroista voi kertyä suuria säästöjä, varsinkin jos säästöjä ajatellaan usean vuoden aikajänteellä. Toisaalta säästöpaineet niin aluetasolla kuin valtion tasolla edellyttävät merkittäviä muutoksia hyvinvointivaltioon ja arvovalintoja.

Taas olisi hyvä aika käydä keskustelua siitä, mitkä asiat ovat tärkeitä. Haluammeko pitää Kainuussa mahdollisimman kattavan palvelujärjestelmän hinnalla millä hyvänsä? Haluammeko pitää Suomessa mahdollisimman kattavan sosiaaliturvan? Miten näitä järjestelmiä tulisi kehittää inhimillisesti ja tarkoituksenmukaisella tavalla?

Aikaisempien päätösten polkuriippuvuus estää myös hyvinvointivaltion uudistamista. Esimerkiksi Suomessa monet työelämän lait ja sosiaalipolitiikan rakenteet ovat syntyneet täysin toisenlaisissa olosuhteissa. Uudistusten tekeminen on vaikeaa, koska sosiaalipolitiikan jokainen osa voi olla välttämätön jollekin väestönosalle. Nakkia ei voi syödä ja säästää yhtä aikaa – yhtä vastuutonta on siirtää ikäviä päätöksiä hamaan tulevaisuuteen.

Kiire ei ole kunniaksi lainsäätäjälle

(julkaistu Kainuun Sanomissa 29.4.2022)

Hallituksen esitys eduskunnalle hyvinvointialueiden rahoituslain muutoksesta on ollut lausunnolla ennätyksellisen lyhyen ajan: 13.4.-21.4.2022. Lakien on tarkoitus tulla voimaan 1.1.2023.

Hyvinvointialueiden rahoitukseen on tulossa uusi määräytymistekijä, yliopistosairaalalisä (1,7 % sote-rahoituksesta koko maan tasolla, n. 350 M€ v. 2022 tasossa). Samalla on tarkoitus korjata ja säätää hyvinvointialueiden rahoitusta sääntelevää lainsäädäntöä.

Lausuntoyhteenvedon mukaan muutos on ongelmallinen. Lausuntoaikataulu on kohtuuton. Juuri nyt on useita yhteiskunnallisia muutostekijöitä, jotka vaikuttavat rahoitukseen ja ovat jäämässä huomioimatta. Näitä ovat esimerkiksi työtaistelut, palkkaharmonisointi, aikaisempien alijäämien kattaminen, inflaatio ja yleinen hintojen nousu. Kunnat ovat huolissaan mahdollisuuksistaan järjestää sote-uudistuksen jälkeen kuntien järjestämisvastuulle jäävien lakisääteisten palveluiden tuottamista.

Huolissaan ovat myös hyvinvointialueet. Hyvinvointialueiden rahoitukseen liittyy useita epävarmuustekijöitä. Uudistus lisää alueellista vastakkain asettelua: Rahaa ollaan siirtämässä yliopistosairaala-alueille vähentämällä rahoitusta muilta alueilta. Yliopistosairaalat taas ovat huolissaan riittämättömästä rahoituksen tasosta muutoksesta huolimatta.

Tämän uudistuksen osalta voi todeta, että kiire ei ole kunniaksi. Hyvinvointialueet ovat mahdottoman edessä, kun kuuden vuorokauden varoitusajalla tulisi olla perusteltuja lausuntoja uudistukseen liittyen. Lausuntokierrosta kuvaa myös se, että lausujina oli lähinnä kuntia, kuntayhtymiä ja hyvinvointialueita.

Yliopistosairaalalisä aiheuttaa vastakkain asettelua myös sosiaali- ja terveydenhuollon sisällä. STM on käynnistänyt keväällä 2022 selvitystyön sosiaalialan osaamiskeskusten asemasta ja sosiaalihuollon kehittämisresursseista hyvinvointialueilla. Nyt näyttää käyvän niin, että TKI-rahoitusta (tutkimus-, kehitys- ja innovaatio) korvamerkitään yliopistosairaaloille jo ennen kuin selvitys valmistuu. Tämä osaltaan heikentää sosiaalihuollon asemaa tulevaisuudessa.

Pidän vaarana, että resurssien korvamerkitseminen yliopistosairaaloille entisestään heikentää erikoissairaanhoidon palveluja ja lisää alueellista eriarvoisuutta. Uudistus heikentää myös sosiaalihuoltoa ja sen kehittämisrakenteita.

Erillistä lisää ei tarvita, koska hyvinvointialueiden on mahdollista sopia yliopistosairaaloiden ja muiden sairaaloiden ylläpidosta keskinäisin sopimuksin alueiden yhteistyösopimuksissa.

Nukutettujen puolue voitti aluevaalit

Historian ensimmäiset aluevaalit ovat ohi. Historiallisen alhainen oli myös äänestysprosentti – Kainuussa 45,5 %. Sitä en ymmärrä, miksi matalasta äänestysprosentista syyllistetään niitä, jotka eivät äänestäneet. Ehkä vika onkin politiikassa, päätöksentekojärjestelmässä ja hallintorakenteissa? Miksi olemme nukuttaneet äänestäjät?

Nyt toimintansa aloittavilla hyvinvointialueilla on monia keinoja herätellä ihmisiä. Vaalit ovat liian harvoin ihmisten pitämiseksi hereillä. Aluevaltuusto sekä hyvinvointialue voi monin keinoin edistää avoimuutta ja demokratiaa. Lakisääteisten toimielinten lisäksi hyvinvointialue voi järjestää esimerkiksi neuvoa-antavia kansanäänestyksiä sekä kannustaa alueen asukkaita tekemään aloitteita.

Osallistuva budjetointi on yksi keino antaa asukkaiden äänen vaikuttaa suoraan resurssien jakamiseen ja päätöksentekoon. Lisäksi monet toimintatavat ja arkiset rutiinit voivat toimia unilääkkeen tavoin äänestäjille. Anestesia on sitä voimakkaampi, mitä enemmän asioita valmistellaan piilossa, tuodaan kiireellisinä päätöksentekoon tai päätetään ilman avointa valmistelua ja keskustelua.


Aluevaaleissa muutamilla puolueilla ja ehdokkailla oli yritystä puhua arjen asioista, niistä meille kaikille tärkeimmistä. Missä lähin lääkärin vastaanotto on? Kuka huolehtii sairaasta lapsestani tai vanhemmastani? Kuka auttaa jos elämänhallinta pettää?

Olen varma, että jokainen kansalainen on kiinnostunut näistä asioista, mikäli keskustelu mahdollistetaan. Mistä asioista sinä haluat kuulla tai tietää lisää, kun Kainuun aluevaltuusto aloittaa toimintansa?

Kainuulaiset ja asiakkaat ensin!

(Julkaistu Koti-Kajaanissa 17.11.2021)

Jos täydessä lastissa oleva matkustajalaiva uppoaisi keskellä Kainuun merta, pelastettaisiinko naiset ja lapset ensin? Tämä jalo periaate kertoo suoraan siitä, miten hädän hetkellä vähäiset resurssit ja apu tulee suunnata. Naisiin ja lapsiin kohdistetut yhteiskunnalliset toimet ovatkin keskimäärin erittäin viisasta politiikkaa (1).

Johdin lapsiperheiden sosiaali- ja terveyspalveluja Kainuun sotessa vuosina 2012–2021. Vastuulleni kuuluivat lisäksi aikuissosiaalipalvelut ja vammaispalvelut. Sain olla mukana kehittämässä Kainuun alueen synnytystoimintaa, erikoissairaanhoitoa sekä monia muita sosiaalipalveluja. Nämä palvelut tekevät Kainuusta meille kaikille asumisen arvoisen paikan, auttavat hädän ja inhimillisen tuskan keskellä.

Kainuun laaja alue tuli tutuksi, kun alueen kuntien kanssa käytiin neuvotteluja strategiasta, rahoituksesta ja asukkaiden palveluista. Koko Kainuun näkökulma oli minulle aina itsestään selvä. Palvelut, resurssit ja toiminta tuli nähdä koko maakunnan näkökulmasta. Neuvotteluissa näkökulma usein oli kapea. Usein kysyttiin kuinka monta työntekijää tai huostaanotettua lasta meidän kunnassamme on? Miksi meidän kunnassamme ei ole omaa esihenkilöä tässä työyhteisössä? Miksi kunnan sote-menot vain kasvavat?

Sosiaalihuoltolaki velvoittaa arvioimaan asiakkaan ja lapsen etua. Laki ei velvoita arvioimaan kunnan etua. Liian usein jouduin kuntakierroksilla perustelemaan, miksi jotakin sote-palvelua ei voida kaikissa Kainuun kunnissa tuottaa. Liian usein perustelin, miksi kuntayhtymän talouskehitys ei salli menolisäyksiä. Liian usein sain kuulla, että säästötoimet kannattaa aloittaa naapurikunnasta. Kunnan elinvoimatekijöinä mainittiin milloin terveyskeskuksen vuodeosasto, kehitysvammaisten henkilöiden työtoiminta tai mikä tahansa sosiaali- tai terveyspalvelu, joka kulloinkin oli esillä. Tuntui, että monet päättäjät tarttuivat sote-palveluihin kuin hukkuva.  Liian usein Kainuun soten työntekijät joutuivat kantamaan syyllisyyttä oman työnsä asianmukaisesta hoitamisesta.

Me kainuulaiset voitamme tai häviämme yhdessä. Mikäli näkökulmamme on liian kuntakohtainen, edessämme on varma kuihtumisen ja näivettymisen tie. Liian harvoin uskallamme nostaa esille ikävät tosiasiat. Kainuun väestö harmaantuu ja vähenee. Yhä useampi koti jää tyhjäksi. Tämä kehitys tulee konkreettisella tavalla määrittämään myös sosiaali- ja terveydenhuollon palveluverkkoa. Kun sote-alan työpaikan henkilöstömitoitus ei täyty eikä ole saatavissa riittävästi ammatillista työvoimaa, tosiasiallisia vaihtoehtoja on vain vähän. Ihmiset muuttavat työn, palveluiden ja perheen perässä suurempiin kasvukeskuksiin ja kaupungistumiskehitys jatkuu.

Mitä vaihtoehtoja meillä on? Voimme panostaa moniin eri asioihin. Digitalisaatio ja teknologian kehitys tarjoaa uusia, erilaisia ja vaikuttavia keinoja väestön terveyden ja hyvinvoinnin edistämiseen. Suomalainen sosiaalipoliitikko Pekka Kuusi (2) kirjoitti 60-luvun sosiaalipolitiikka kirjassaan: kansanterveys ei ratkaisevasti kohene sillä, että hyvät lääkärit hoitavat huonoja potilaita nykyaikaisissa sairaaloissa. Tämä pätee tänäänkin: kainuulaisten terveys ei merkittävästi kohene sillä, että meillä on nykyaikainen sairaala Kajaanissa. On vaikutettava väestön terveyteen ja hyvinvointiin ennaltaehkäisevästi, puututtava ylisukupolvisten ongelmien jatkumiseen ja rakennettava merkityksellinen tulevaisuus. Olemme samassa veneessä, yhdessä.

  1. Sääksvuori, L. (2017). Lapset ensin. http://urn.fi/URN:NBN:fi-fe2017102550288
  2. Kuusi, P. (1968). 60-luvun sosiaalipolitiikka. Porvoo: WSOY.

Rawlsin oikeudenmukaisuusteoria ja sotesoppa

Pohdin miten John Rawlsin oikeudenmukaisuusteoriaa voisi soveltaa ns. sotesoppaan. Tulevat hyvinvointialueet tarvitsevat uusia avauksia omistajaohjaukseen.

”Rawlsin idean toteuttaminen käytännössä ja elävässä elämässä on haasteellista. Kunnallisessa päätöksenteossa esille tulevat mm. odotukset omia äänestäjiä kohtaan, puolueiden erilaiset painotukset sekä kunnan edun ajaminen. Toisaalta Rawlsin periaatteita olisi mahdollista myös yrittää sisällyttää palvelujärjestelmän ja palveluverkon suunnitteluun.”

”On syytä pohtia, olisiko paikallinen ja alueellinen palvelujärjestelmä merkittävästi erilainen, mikäli se olisi suunniteltu sellaisen pöydän äärellä tai sellaisia suunnittelumekanismeja hyödyntäen, missä osallistujat eivät tiedä paikkaansa yhteiskunnassa. Myös palvelujärjestelmän priorisointia olisi mahdollista tehdä vastaavalla tavalla: esimerkiksi sosiaalihuollon määrärahasidonnaiset palvelut olisi mahdollista asettaa etusijajärjestykseen. Tällä hetkellä tähän ei ole kuitenkaan ole ollut halukkuutta eikä kyvykkyyttä – juustohöylä on käytännöllisenä suunnittelutyökaluna ja ratkaisuna ollut yksinkertaisempi.”

Lue koko teksti kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisusta: https://kaks.fi/julkaisut/sote-sopan-keittokirja-sote-uudistuksen-taustatekijat-ja-kaannekohdat/

Mistä rohkeutta sijoittaa lasten, nuorten ja lapsiperheiden hyvinvointiin uudistuvissa palvelurakenteissa?

Hoito- ja palvelutakuun lainsäädäntöuudistukset sekä lastensuojelulainsäädännön uudistukset ovat viime vuosina voimakkaasti kasvattaneet korjaavien palveluiden kysyntää Kainuussa sekä sosiaalihuollon (erityisesti lastensuojelun sijaishuolto) että terveydenhuollon laitospalveluissa (lasten ja nuorten psykiatriat).

Tulevassa sote- ja maakuntauudistuksessa pyritään pitkällä aikavälillä hillitsemään kustannusten kasvua. Vain sairauksien ja pahoinvoinnin syihin vaikuttamalla voidaan pyrkiä kohti tehokkaampaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Resurssien mitoittaminen vain raskaaseen, korjaavaan työhön ja sen priorisointi ennaltaehkäisyn edelle voi johtaa noidankehään ja edelleen kustannusten kasvamiseen.

Valtion ja kuntien resurssien niukentuessa korostuu vaatimus palveluiden priorisoinnista ja kustannussäästöistä, mikä edellyttää kunnissa sosiaali- ja terveystaloustieteellistä osaamista. Viime vuosien lainsäädäntöuudistuksissa on korostunut voimakkaasti hoito- ja palvelutakuun polkuriippuvuus[i], jota on edelleen korostanut valvonnan suuntaaminen määräaikoihin sekä tietynlaisen takuuajatuksen laajeneminen uusille alueille (mm. nuorisotakuu, opiskeluhuolto).

Väestön hyvinvoinnin kannalta olennaista on huomioida se, että suurin osa hyvinvoinnista tuotetaan muiden kuin sosiaalipoliittisten mekanismien välityksellä työ-, rahoitus- ja asumismarkkinoilla.[ii] Tällöin johtamisen ja palveluiden järjestämisen näkökulma ei voi olla pelkästään tehokkuuden ja kustannusvaikuttavuuden hakeminen sosiaali- ja terveyspalveluista. Huomiota on kiinnitettävä samanaikaisesti väestön pahoinvoinnin taustalla oleviin syihin sekä yhteiskunnallisiin ilmiöihin ja kehityssuuntiin. Kainuun alueella tehdyn selvityksen mukaan viime vuosina joka neljäs lastensuojeluilmoitus liittyi lapsen tai vanhempien päihteiden käyttöön. Samaan aikaan kansallisesti alkoholilain muutoksilla saatavuutta kuitenkin lisättiin.

Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän perusrakenne on ollut koota kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelut (pl. varhaiskasvatus ja päivähoito) yhden johdon alle vuodesta 2005 alkaen. Tämä perusrakenne osaltaan voi vähentää osaoptimointia, integroida sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa sekä mahdollistaa resurssien ja työnjaon uudelleen kohdentamisen. Yhteensovittava johtaminen mahdollistaa painopisteen siirtämisen korjaavasta ehkäisevään ja samalla tuen suuntaamisen lasten, nuorten ja lapsiperheiden arki- ja oppimisympäristöihin. Alueen keskeiset lasten ja nuorten lakisääteiset suunnitelmat on keskeisiltä osin sovitettu ajallisesti ja tavoitteellisesti yhteen maakunnan alueella.

Lasten ja perheiden hyvinvointia on vahvistettu Kainuussa erityisesti lapsiperheiden kotipalvelua ja perhetyötä vahvistamalla, millä osaltaan on onnistuttu vähentämään lastensuojelupalveluiden kysyntää. Samalla palveluja on koottu perheasemille ja -keskuksiin, joka mahdollistaa paremmin saumattoman palvelukokonaisuuden ja palveluiden oikea-aikaisuuden. Samalla on mahdollistunut yhteistoiminta järjestöjen kanssa sekä kuntalaisten itseavun ja vertaistoiminnan mahdollistaminen. Olennaista johtamisen näkökulmasta on ollut myös pullonkaulojen, ongelmakohtien ja väestön hyvinvointiin liittyvien tekijöiden näkyväksi tekeminen.

Kinkkisiin yhteiskunnallisiin ongelmiin ei ole olemassa yksinkertaisia ratkaisuja. Edelleen on esimerkiksi luomatta paikallinen rahoitusmekanismi, joka mahdollistaisi resurssien siirtämisen palvelurakenteen uudistuessa. Paikallisen kuntatalouden näkökulmasta säästöt ovat olleet tietyllä tapaa nollasummapeliä. Tietynlaista rohkeutta Kainuussa on ollut resurssien suuntaaminen kohdennettuun tukeen ja universaaleihin lakisääteisiin palveluihin. Tämän on osin saattanut mahdollistaa päätöksenteon siirtyminen kuntayhtymään.[iii]


[i] käsitteestä ks. Mattila, Yrjö (2011) Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116. Helsinki: Kela.

[ii] ks. Saari, Juho & Taipale, Sakari (2013) Sosiaalipolitiikka ja hyvinvointivaltio. Teoksessa Hyvinvointivaltion moderneja klassikoita. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu, 28–36.

[iii] ks. Krohn, Minerva & Wilskman, Kaarina (2012) Kuntapolitiikkaan vaikuttaminen. Teoksessa Sakari Hänninen & Maijaliisa Junnila (toim.) Vaikuttavatko politiikkatoimet? Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 40–48.

Millainen organisoitumismalli sote-organisaatioon?

Organisaatio- tai hallintomalli ei ole itseisarvo, vaan se kuvaa ainoastaan organisaation sisäistä työnjakoa ja johtamista. Välinearvon näkökulmasta pohtimisen arvoista on, missä määrin valittu organisointimalli edistää sosiaali- ja terveydenhuollon integraatiota. Tästä näkökulmasta tarkasteltuna on huomionarvoista, että Kainuun sotessa järjestämistä ja tuottamista ei ole erotettu toisistaan ja käytössä ei ole niin sanottua tilaaja-tuottaja -mallia. Toisaalta organisaatiokaaviosta ei käy ilmi palveluiden moninainen tuottamis- ja järjestämistapa.

Asiakkaan ja palveluiden käyttäjän näkökulmasta voidaan pohtia sitä, missä määrin valittu organisointimalli on asiakaslähtöistä tai asiakasta osallistavaa. Asiakasosallisuus sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaympäristössä määrittyy hyvin erilaiseksi luokittelujen ja termien näkökulmista ja sovellettavan lainsäädännön näkökulmista. Osin yhtä aikaa on mahdollista puhua asiakkaas-ta (client, customer), potilaasta (patient), kuluttajasta (consumer), yksilöstä (individual), asianosaisesta, yhteistyötahosta tai sidosryhmään kuuluvasta (stakeholder) sekä kansalaisesta (public, citizen).

Elämänkaareen tai elämänkulkuun perustuvan organisaation etuina voidaan pitää asiakas- tai väestöryhmäkohtaisten palvelukokonaisuuksien toiminnallisia hyötyjä. Hallinnollinen organisointi toiminnallisiin tulos- ja vastuualueisiin on osaltaan voinut helpottaa eri tulosyksikköjä ja toimintoja läpileikkaavien toimintaprosessien (hoito- ja palveluketjut) kehittämistä. Asiakkaalle tämän pitäisi näkyä sujuvina, mutkattomina ja asiakaslähtöisinä prosesseina ja hyvänä palvelukokemuksena.

Katso koko teksti julkaisussa Ahonen ym. (2017): Näin tehdään saumaton sote – Kainuun hiljainen tieto 2003-2017. Kunnallisalan kehittämissäätiö.