Avainsana-arkisto: Sosiaalipolitiikka

Kenelle nakki napsahtaa?

Päivän politiikkaa seuratessa toistuu usein sama kaava. Ikävien uutisten jälkeen alkaa muistelu, kuka oli hallitusvastuussa silloin, kun tämä tai tuo asia alun perin päätettiin. Tämä imelin viisauden laji (jälkiviisaus) näyttää nostavan päätään erityisesti niissä tilanteissa, kun jostakin päätöksestä tulee yllättäviä seurauksia (esim. valtionyhtiö Fortumin Uniper-kaupat).

Hyvinvointialueuudistus on pitkällä ja monilla alueilla mietitään juuri nyt, miten rahat saadaan riittämään. Esimerkiksi Kainuun alueella on arvioitu, että tuleva rahoituspohja on arviolta 19–30 M€ alle arvioitujen toimintakulujen. Samalla talousarvion valmistelussa varaudutaan noin 25 M€:n alijäämään. Tämän seurauksena Kainuun hyvinvointialue voi joutua jo lähivuosina ns. arviointimenettelyyn, mikäli hyvinvointialue ei onnistu tarvittavissa talouden tasapainottamistoimissa.

Yllätyksenä tilanne ei Kainuussa tule, koska Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän perintönä moni talouden tasapainottamistoimenpide on siirtynyt. Esimerkiksi usean vuoden vireillä ollut Kuhmon terveysaseman viikonloppuvastaanoton lääkäripalveluiden lakkauttamisesta tehtiin päätös syksyllä 2022, kun lääkäripalvelun tuntihinnaksi muotoutui 400–700 €/tunti. Aika kallista palvelua, kun ottaa huomioon, että potilasmäärä on viikonloppuisin ollut n. 4–11 potilasta per päivä Kuhmossa.

Päätöksentekoon liittyy aina epävarmuustekijöitä. Jälkikäteen on helppo kehitellä erilaisia tarinoita siitä, miksi jokin asia meni niin kuin se meni. Viime aikoina niin paikallisella kuin kansallisella tasolla on ollut tapana siirtää ikäviä päätöksiä tulevaisuuteen, jopa tuleville sukupolville.

Se on jo nyt varmaa, että seuraava hallitus joutuu Suomessa ikävien päätösten eteen. Karkeat vaihtoehdot ovat jo tiedossa: 1) lisää veroja, 2) karsimista tai leikkaamista tai 3) lisää tuloja ja työllisyyttä. Toisaalta juuri vaalien alla juuri kukaan ei julkisesti halua puhua leikkauksista tai heikennyksistä julkisiin palveluihin.

Myös vallassa olevilla on usein halua lykätä ikäviä päätöksiä. Pienistä puroista voi kertyä suuria säästöjä, varsinkin jos säästöjä ajatellaan usean vuoden aikajänteellä. Toisaalta säästöpaineet niin aluetasolla kuin valtion tasolla edellyttävät merkittäviä muutoksia hyvinvointivaltioon ja arvovalintoja.

Taas olisi hyvä aika käydä keskustelua siitä, mitkä asiat ovat tärkeitä. Haluammeko pitää Kainuussa mahdollisimman kattavan palvelujärjestelmän hinnalla millä hyvänsä? Haluammeko pitää Suomessa mahdollisimman kattavan sosiaaliturvan? Miten näitä järjestelmiä tulisi kehittää inhimillisesti ja tarkoituksenmukaisella tavalla?

Aikaisempien päätösten polkuriippuvuus estää myös hyvinvointivaltion uudistamista. Esimerkiksi Suomessa monet työelämän lait ja sosiaalipolitiikan rakenteet ovat syntyneet täysin toisenlaisissa olosuhteissa. Uudistusten tekeminen on vaikeaa, koska sosiaalipolitiikan jokainen osa voi olla välttämätön jollekin väestönosalle. Nakkia ei voi syödä ja säästää yhtä aikaa – yhtä vastuutonta on siirtää ikäviä päätöksiä hamaan tulevaisuuteen.

Pienen suuri valinta

(julkaistu Kainuun Sanomissa 11.1.2022)

Tiesitkö, että Kainuussa syntyvällä poikavauvalla on Suomen matalin elinajanodote?

Meidän valintojen ansiosta vauvan ensimmäisen itkun ja henkäyksen tukena meillä on nykyaikainen synnytys- ja teho-osasto, osaava ja ammattitaitoinen henkilökunta sekä ensiluokkaiset tilat perheille. Juuri tämän vuoksi moni pohjoissuomalainen haluaa synnyttää Kajaanissa, vaikka muita synnytyssairaaloita olisi lähempänä.

Me valitsimme erikoissairaanhoidon uudistamisen 2010-luvulla. Kun valitsemme, että vahvistamme peruspalveluja, siirrämme painopistettä terveyden edistämiseen ja ehkäisevään työhön. Tällä hetkellä kainuulaisten miesten matalaan elinajanodotteeseen vaikuttavat itsemurhat ja epäterveelliset elintavat. Nyt on oikea aika valita parempi tulevaisuus. Esimerkiksi Helsingin kaupunki aikoo toteuttaa terapiatakuun jo vuonna 2022.

Yksi keskeinen keino nopeuttaa hoitoon pääsyä on se, että valitsemme palvelusetelin. Nopean hoitoon pääsyn lisäksi on kehitettävä muita sosiaali- ja mielenterveyspalveluja. Tarvitaan mielenterveyttä edistävää ja ylläpitävää toimintaa. Meillä on oltava aikaa kysyä asiakkaalta ja läheiseltä, mitä sinulle kuuluu.

Mielenterveysoikeuksiin panostaminen on järkevää terveyspolitiikkaa niin yksilön kuin yhteiskunnan näkökulmista. Tutkimusten mukaan psykooseja sairastavien tai päihdehäiriön vuoksi sairaalahoitoa saaneiden elinajanodote on jopa 20 vuotta lyhyempi kuin muussa väestössä. Itsemurhaa yrittäneet kärsivät yleensä päihdeongelmista ja mielenterveyden häiriöistä. Panostamalla näihin palveluihin, edistämme tehokkaasti kainuulaisten terveyttä ja hyvinvointia ja kavennamme hyvinvointieroja.

Työikäisiä kainuulaisia on ennätysmäärä ennenaikaisesti eläkkeellä. Me tarvitsemme kaikki keinot työllisyyden lisäämiseksi, hyvinvoinnin parantamiseksi ja laadukkaiden sote-palveluiden turvaamiseksi. Meidän tulee valita haasteita, jotka voitamme yhdessä. Valitaan haasteita, joilla on suuri merkitys koko väestölle. Valitaan parempi mielenterveys, koska se on jokaisen ihmisen hyvinvoinnin, terveyden ja toimintakyvyn perusta.

Emme vielä varmuudella tiedä, millaiseksi rahoitus Kainuun pienellä hyvinvointialueella muodostuu. Tästä huolimatta voimme valita periaatteet, miten resurssit jaetaan ja kohdennetaan. Tehdään suuri strateginen valinta terveyserojen kaventamiseksi. Jokaisen kainuulaisen hyvä terveys on edellytys sille, että ihmiset voivat elää arvostamaansa elämää.

Tehdään valinta, josta jokainen tänään syntyvä pieni vauva voi olla suurena ylpeä.

Kainuun hyvinvointialue tulee – oletko valmis?

(julkaistu Kainuun Sanomissa 16.10.2021)

Minulla oli kunnia olla haastateltavana Kainuun hyvinvointialueen väliaikaiseksi valmistelujohtajaksi. Kyseessä oleva tehtävä on erityisen haastava. Aikaa on vähän, tehtävää on paljon ja epäonnistumisille ei ole tilaa. Käynnissä on niin alueellisesti kuin kansallisesti erittäin merkittävä uudistus. Yksittäistä virkavaalia tärkeämpää on kuitenkin vaihtaa näkökulma menneestä tulevaisuuteen. Kainuun lähtötilanne uudistukselle 2020-luvun alussa on hyvin haasteellinen, kenties koko maan vaikeimpia.

Väestörakenne, työllisyys ja julkinen talous muodostavat Suomessa kolmiyhteyden, joka asettaa reunaehdot sosiaali- ja terveyspolitiikalle. On hyvä huomata, että kyseessä on enemmän mitoitus- kuin periaatekysymys – alueellisesti emme voi ylläpitää nykyistä palvelujärjestelmää väestön vähentyessä. Hyvinvointialueiden sääntely ja erityisesti valtion talousohjaus kannustaa tulevia hyvinvointialueita toimimaan tehokkaasti ja vaikuttavasti. Uudistukseen on sisään rakennettu myös halu kasvattaa sote-järjestäjien eli hyvinvointialueiden kokoa ja vähentää niiden lukumäärää.

Uudistuminen tapahtuu usein vasta pakon edessä ja kriisien kautta. Hyvinvointivaltion uudistaminen on lähivuosina ja vuosikymmeninä yhä enemmän voimavarojen uudelleen kohdentamista ja jakamista.  Tunnistammeko yhteisen tilannekuvan – olemmeko samassa veneessä Kainuussa? Kainuun väestön sairastavuus, matala työllisyysaste, sosiaali- ja terveydenhuollon korkeat kustannukset sekä ikääntyvä väestö muodostavat itseään ruokkivan kielteisen kehityksen.

Tulevaisuudessa tarvitsemme yhä enemmän rakkautta ja luottamusta toisiimme. Olennaista on keskittyä suuriin linjoihin ja hyödyntää olemassa olevaa osaamista. Muutos on mahdollisuus ja kasvun asenne auttaa haasteissa. Samalla yhteistyö korostuu: Me kainuulaiset voitamme tai häviämme yhdessä. Emme tarvitse sankareita, tarvitsemme toisemme.

Hyvinvointialueen tulevaisuuden kannalta yksi ratkaiseva tekijä on tulevat aluevaalit. Nyt jos koskaan kannattaa äänestää vaaleissa. Näin varmistamme Kainuun menestymisen ja uudistumisen tulevaisuudessa.

Rawlsin oikeudenmukaisuusteoria ja sotesoppa

Pohdin miten John Rawlsin oikeudenmukaisuusteoriaa voisi soveltaa ns. sotesoppaan. Tulevat hyvinvointialueet tarvitsevat uusia avauksia omistajaohjaukseen.

”Rawlsin idean toteuttaminen käytännössä ja elävässä elämässä on haasteellista. Kunnallisessa päätöksenteossa esille tulevat mm. odotukset omia äänestäjiä kohtaan, puolueiden erilaiset painotukset sekä kunnan edun ajaminen. Toisaalta Rawlsin periaatteita olisi mahdollista myös yrittää sisällyttää palvelujärjestelmän ja palveluverkon suunnitteluun.”

”On syytä pohtia, olisiko paikallinen ja alueellinen palvelujärjestelmä merkittävästi erilainen, mikäli se olisi suunniteltu sellaisen pöydän äärellä tai sellaisia suunnittelumekanismeja hyödyntäen, missä osallistujat eivät tiedä paikkaansa yhteiskunnassa. Myös palvelujärjestelmän priorisointia olisi mahdollista tehdä vastaavalla tavalla: esimerkiksi sosiaalihuollon määrärahasidonnaiset palvelut olisi mahdollista asettaa etusijajärjestykseen. Tällä hetkellä tähän ei ole kuitenkaan ole ollut halukkuutta eikä kyvykkyyttä – juustohöylä on käytännöllisenä suunnittelutyökaluna ja ratkaisuna ollut yksinkertaisempi.”

Lue koko teksti kunnallisalan kehittämissäätiön julkaisusta: https://kaks.fi/julkaisut/sote-sopan-keittokirja-sote-uudistuksen-taustatekijat-ja-kaannekohdat/

Mistä rohkeutta sijoittaa lasten, nuorten ja lapsiperheiden hyvinvointiin uudistuvissa palvelurakenteissa?

Hoito- ja palvelutakuun lainsäädäntöuudistukset sekä lastensuojelulainsäädännön uudistukset ovat viime vuosina voimakkaasti kasvattaneet korjaavien palveluiden kysyntää Kainuussa sekä sosiaalihuollon (erityisesti lastensuojelun sijaishuolto) että terveydenhuollon laitospalveluissa (lasten ja nuorten psykiatriat).

Tulevassa sote- ja maakuntauudistuksessa pyritään pitkällä aikavälillä hillitsemään kustannusten kasvua. Vain sairauksien ja pahoinvoinnin syihin vaikuttamalla voidaan pyrkiä kohti tehokkaampaa sosiaali- ja terveydenhuoltoa. Resurssien mitoittaminen vain raskaaseen, korjaavaan työhön ja sen priorisointi ennaltaehkäisyn edelle voi johtaa noidankehään ja edelleen kustannusten kasvamiseen.

Valtion ja kuntien resurssien niukentuessa korostuu vaatimus palveluiden priorisoinnista ja kustannussäästöistä, mikä edellyttää kunnissa sosiaali- ja terveystaloustieteellistä osaamista. Viime vuosien lainsäädäntöuudistuksissa on korostunut voimakkaasti hoito- ja palvelutakuun polkuriippuvuus[i], jota on edelleen korostanut valvonnan suuntaaminen määräaikoihin sekä tietynlaisen takuuajatuksen laajeneminen uusille alueille (mm. nuorisotakuu, opiskeluhuolto).

Väestön hyvinvoinnin kannalta olennaista on huomioida se, että suurin osa hyvinvoinnista tuotetaan muiden kuin sosiaalipoliittisten mekanismien välityksellä työ-, rahoitus- ja asumismarkkinoilla.[ii] Tällöin johtamisen ja palveluiden järjestämisen näkökulma ei voi olla pelkästään tehokkuuden ja kustannusvaikuttavuuden hakeminen sosiaali- ja terveyspalveluista. Huomiota on kiinnitettävä samanaikaisesti väestön pahoinvoinnin taustalla oleviin syihin sekä yhteiskunnallisiin ilmiöihin ja kehityssuuntiin. Kainuun alueella tehdyn selvityksen mukaan viime vuosina joka neljäs lastensuojeluilmoitus liittyi lapsen tai vanhempien päihteiden käyttöön. Samaan aikaan kansallisesti alkoholilain muutoksilla saatavuutta kuitenkin lisättiin.

Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymän perusrakenne on ollut koota kaikki sosiaali- ja terveydenhuollon lasten, nuorten ja lapsiperheiden palvelut (pl. varhaiskasvatus ja päivähoito) yhden johdon alle vuodesta 2005 alkaen. Tämä perusrakenne osaltaan voi vähentää osaoptimointia, integroida sosiaali- ja terveydenhuollon toimintaa sekä mahdollistaa resurssien ja työnjaon uudelleen kohdentamisen. Yhteensovittava johtaminen mahdollistaa painopisteen siirtämisen korjaavasta ehkäisevään ja samalla tuen suuntaamisen lasten, nuorten ja lapsiperheiden arki- ja oppimisympäristöihin. Alueen keskeiset lasten ja nuorten lakisääteiset suunnitelmat on keskeisiltä osin sovitettu ajallisesti ja tavoitteellisesti yhteen maakunnan alueella.

Lasten ja perheiden hyvinvointia on vahvistettu Kainuussa erityisesti lapsiperheiden kotipalvelua ja perhetyötä vahvistamalla, millä osaltaan on onnistuttu vähentämään lastensuojelupalveluiden kysyntää. Samalla palveluja on koottu perheasemille ja -keskuksiin, joka mahdollistaa paremmin saumattoman palvelukokonaisuuden ja palveluiden oikea-aikaisuuden. Samalla on mahdollistunut yhteistoiminta järjestöjen kanssa sekä kuntalaisten itseavun ja vertaistoiminnan mahdollistaminen. Olennaista johtamisen näkökulmasta on ollut myös pullonkaulojen, ongelmakohtien ja väestön hyvinvointiin liittyvien tekijöiden näkyväksi tekeminen.

Kinkkisiin yhteiskunnallisiin ongelmiin ei ole olemassa yksinkertaisia ratkaisuja. Edelleen on esimerkiksi luomatta paikallinen rahoitusmekanismi, joka mahdollistaisi resurssien siirtämisen palvelurakenteen uudistuessa. Paikallisen kuntatalouden näkökulmasta säästöt ovat olleet tietyllä tapaa nollasummapeliä. Tietynlaista rohkeutta Kainuussa on ollut resurssien suuntaaminen kohdennettuun tukeen ja universaaleihin lakisääteisiin palveluihin. Tämän on osin saattanut mahdollistaa päätöksenteon siirtyminen kuntayhtymään.[iii]


[i] käsitteestä ks. Mattila, Yrjö (2011) Suuria käännekohtia vai tasaista kehitystä? Tutkimus Suomen terveydenhuollon suuntaviivoista. Sosiaali- ja terveysturvan tutkimuksia 116. Helsinki: Kela.

[ii] ks. Saari, Juho & Taipale, Sakari (2013) Sosiaalipolitiikka ja hyvinvointivaltio. Teoksessa Hyvinvointivaltion moderneja klassikoita. Helsinki: Diakonia-ammattikorkeakoulu, 28–36.

[iii] ks. Krohn, Minerva & Wilskman, Kaarina (2012) Kuntapolitiikkaan vaikuttaminen. Teoksessa Sakari Hänninen & Maijaliisa Junnila (toim.) Vaikuttavatko politiikkatoimet? Helsinki: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, 40–48.

Onko 12,5 euroa kuukaudessa liikaa vai liian vähän lapsen harrastusmenoihin?

Tällä hetkellä julkisessa keskustelussa toimeentulotukea käsitellään monesta eri näkökulmasta. Ajankohtainen asia on esimerkiksi perustoimeentulotuen siirtyminen Kelan myöntämäksi etuudeksi.  Myös viime syksynä huomiota herätti kuntien erilaiset toimeentulotuen myöntämiskäytännöt maahanmuuttajaperheiden lastenvaunuihin. Keskustelun sivuun on kuitenkin jäänyt kuntien väliset erot esimerkiksi täydentävässä ja ehkäisevässä toimeentulotuessa. Lisäksi toimeentulotuen alikäytöstä käydään vain akateemista keskustelua.

Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen (THL) ylläpitämästä tilastokuutiosta selviää alue- ja kuntakohtaiset erot toimeentulotukimenoissa. Sosiaali- ja terveysministeriö esimerkiksi suosittelee, että kunnat budjetoisivat ehkäisevään toimeentulotukeen 3,3 % toimeentulotukimenoista. Vuonna 2013 tämä suositus ei toteutunut ja ehkäisevään toimeentulotukeen käytettiin koko maassa vain 2,7 % kaikista toimeentulotukimenoista. Kainuussa edellä mainittu suhdeluku oli 3,2 % vuonna 2013.

Paljonko harrastusmenoihin, lastenvaunuihin tai hautajaisiin?

Yleisellä tasolla olevien erojen lisäksi myös kuntien välillä on suuria eroja yksityiskohdissa. Se kuinka paljon esimerkiksi lapsiperheiden harrastusmenoja tuetaan, kuinka arvokkaat lastenvaunut toimeentulotuella saa hankkia, tai mitä kaikkia kustannuksia hautajaismenoissa huomioidaan vaihtelee. Kainuun soten toimeentulotuen myöntämisohjeissa lasten harrastusmenojen enimmäismääräksi voidaan kuittia vastaan myöntää 150 euroa vuodessa.

Edelleen hautajaismenoina ei Kainuun sotessa huomioida hautakiveä, muistotilaisuudesta aiheutuvia tai kuolinilmoituksesta aiheutuvia kustannuksia. Nämä yksityiskohdat selittävät joiltain osin kustannusten vaihtelua kuntien toimeentulotukimenoissa. Merkittävämpi tekijä on luonnollisesti se, että toimeentulotukea hakeneiden ja saaneiden kuntalaisten määrä vaihtelee paljon alueellisesti, esimerkiksi vuonna 2013 Ahvenanmaalla 2,8 % asukkaista sai toimeentulotukea, kun Pohjois-Karjalassa tuen piirissä oli 8,6 % asukkaista. (THL/SOTKAnet)

Kunnallinen sosiaalipolitiikka mahdollistaa tai estää

Vaikka toimeentulotuen perusosa on Kelan myöntämä etuus vuodesta 2017 alkaen, kunnalliseen itsehallintoon ja päätöksentekoon jää edelleen suurelta osin valta päättää asioista: kuinka paljon toimeentulotukea myönnetään missäkin tilanteissa köyhimmille kuntalaisille. Näillä päätöksillä osaltaan mahdollistetaan tai kavennetaan heikoimmassa asemassa olevien kuntalaisten ja perheiden mahdollisuuksia ylläpitää omaa terveyttä ja hyvinvointia.

Toimeentulotukitilastojen rinnalla onkin syytä pohtia toimeentulotuen kattavuutta julkisena palveluna. Samaan aikaan, kun koko maassa 7 % sai toimeentulotukea vuonna 2013 (THL/SOTKAnet), jopa 20 % suomalaisista oli joutunut tinkimään ruuasta, lääkkeistä tai lääkärissäkäynneistä rahan puutteen vuoksi (Kaikkonen ym.). Tämä osaltaan kuvaa sitä, miten sosiaaliturvan alikäyttö voi osaltaan ylläpitää väestön pahoinvointia.

Kirjallisuus

Kaikkonen R, Murto J, Pentala O, Koskela T, Virtala E, Härkänen T, Koskenniemi T, Ahonen J, Vartiainen E & Koskinen S. Alueellisen terveys- ja hyvinvointitutkimuksen perustulokset 2010-2014. Verkkojulkaisu: www.thl.fi/ath

Miten käy kuntien sosiaalipolitiikalle?

(julkaistu Kainuun Sanomissa 8.9.2014)

Viime vuodet Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa ovat olleet uudistuksen aikaa. Yhtä aikaa uudistetaan useita keskeisiä sosiaali- ja terveydenhuollon lakeja. Lisäksi sosiaali- ja terveyspalvelujen järjestämisestä säädetään uutta järjestämislakia. Vaikka moni yksityiskohta on tällä hetkellä vielä hämärän peitossa, on valmistelua osin kritisoitu siitä, että palvelurakenneuudistuksessa on edetty terveydenhuoltopainotteisesti.  Tämä näkyy kansallisen ohjauksen tehostamistavoitteissa, joissa korostetaan esimerkiksi erikoissairaanhoidon tehokkuuserojen kaventamista. Esimerkiksi sote-uudistukseen liittyvissä tuoreissa tutkimusjulkaisuissa sosiaalihuoltoa sivutaan vain pintapuolisesti ja lähinnä vanhuspalveluiden ja -väestön näkökulmasta (ks. Kinnula ym. 2014) .  Kriittisesti voidaan myös tarkastella integraatiopyrkimystä: sosiaalihuollon oletetaan itsestään selvästi seuraavan terveydenhuoltoa. Samalla pyritään tuotantoa uudistamaan yhä enemmän ns. monituottajamalliksi, jossa kunnallisen oman tuotannon rinnalla on sekä yksityisten yritysten että kolmannen sektorin tuottamia palveluja.

Samaan aikaan voi kysyä, onko kunnallisen sosiaalipolitiikan rooli hajaantunut, eikö kunnallisella sosiaalipolitiikalla ole enää yleistä yhteiskuntapoliittista merkitystä? Onko toisaalta niin, ettei kunnallista sosiaalipolitiikkaa tahdo enää löytää, vaikka juuri nyt, talouden kurimuksessa ja hyvinvointiyhteiskunnan koetteilla ollessa sillä olisi yhteiskunnallinen tarve?

Historiallisesti katsoen kuntien koko perustehtävä on ollut hyvin sosiaalinen. Kuntien perustamisella Suomessa oli hyvin vahva yhteys sosiaaliseen toimintaan ja kuntien perustamisessa sovitettiin käytännössä yhteen kuntien itsehallinnollinen asema ja paikalliset sosiaalipoliittiset tehtävät. Käytännössä kunnat toimivat hyvinvointivaltion rakentajina, kun suomalainen palvelujärjestelmä laajeni ja kunnille määrättiin yhä uusia tehtäviä. (ks. Möttönen 2013)

1990-luvun suuren laman myötä ja viime vuosien taloudellisen epävarmuuden myötä kuntien ja valtion suhde on muuttunut merkittävästi. Kuntien ja valtion väliset suhteet ovat kiristyneet erityisesti rahoituksen näkökulmasta. Kuntien kaventuvan rahoituspohja ja lisääntyvien tehtävien välillä on periaatteellinen ristiriita: jos kunnille annetaan lisää tehtäviä, tulisi samalla varmistaa kuntien tosiasialliset mahdollisuudet tehtävien toimeenpanoon. Valtion ja kuntien välistä suhdetta on heikentänyt myös suoran resurssiohjauksen muuttuminen epämääräiseksi valvonta- ja informaatio-ohjaukseksi.  Yhtä aikaa valtion tavoitteet kuntien lukumäärän vähentämiseksi on joillakin alueilla saanut aikaan kunnallisia kapinoita kunnallisen itsehallinnon puolesta.

Tulevassa sote-uudistuksessa voidaan nähdä selkeä tarve sekä pienelle että suurelle sosiaalipolitiikalle. Pieni sosiaalipolitiikka tarkoittaa tällöin paikallisista oloista lähtevää, yhteisöllistä ja ihmisläheistä auttamistyötä, joiden taustalla voidaan nähdä välitöntä vuorovaikutusta ja kasvokkaista toimintaa. Suuri sosiaalipolitiikka taas liittyy suurten palvelujärjestelmien luomiseen, jossa tavoitellaan muun muassa mittakaavaetuja, keskitettyä ohjausta, tuottavuutta sekä tehokkuutta. Kansallisissa uudistumispyrkimyksissä tavoitteet ovat pääsääntöisesti liittyneet jälkimmäisten etujen tavoitteluun. (ks. Möttönen 2013, Kinnula ym. 2014)

Sosiaali- ja terveyspalvelut liittyvät monin eri tavoin ihmisten arkeen, hyvinvointiin ja lähiyhteisöihin. Sosiaalihuollossa ei tällä hetkellä ole samankaltaisia hoidon porrastusjärjestelmiä, kuin mitä esimerkiksi terveydenhuollossa tai erikoissairaanhoidossa on. Sosiaali- ja terveydenhuollon integraation ohella tulisi puhua erityisesti sosiaali- ja terveydenhuollon palveluiden osin integraatiota tiiviimmästä suhteesta muihin kunnallisiin palveluihin (kasvatus-, opetus-, sivistyspalvelut). Integraation rinnalla olisi mahdollista puhua esimerkiksi inkluusiosta, joka on tällöin jotakin enemmän kuin pelkästään sosiaali- ja terveyspalveluiden integroitumista toisiinsa. Inkluusion avulla voidaan päästä myös lähemmäs pientä sosiaalipolitiikkaa – tällöin tiivistyy yhteistyö järjestöjen, vapaan kansalaistoiminnan ja kolmannen sektorin kanssa. Historiallisesti kunnallinen sosiaalihuolto on jo varhaisista vaiheistaan alkaen kytkeytynyt läheiseen yhteistyöhön esimerkiksi sosiaalialan järjestöjen kanssa.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden inkluusio kunnallisten muiden palveluiden kanssa on lopulta varsin yksinkertainen asia: kunnan strategioiden ja suunnitelmien keskiössä tulisi olla hyvinvoiva ja terve kuntalainen. Lakisääteisten suunnitelmien (mm. lasten ja nuorten hyvinvointisuunnitelma) yhteen sovittavalla johtamisella ja toimeenpanolla päästään lähemmäs konkretiaa ja kuntalaisten hyvinvointia. Tästä Kainuussa on jo pitkät perinteet nykyisen jo edeltävien kuntayhtymän toiminnassa. Kunnallisen sosiaalipolitiikan keskiössä tulevat Kainuun alueella jatkossakin olemaan rakenteellinen työttömyys, huono-osaisuus ja köyhyys sekä näihin liittyvät sosiaaliset ongelmat. Tällä hetkellä esimerkiksi nuorisotyöttömyys on Kainuun (shp) alueella kasvanut jyrkästi viime vuosina.

Muutoksessa voidaan nähdä myös useita uhkakuvia. Mikäli kunnallinen sosiaalipolitiikka irtoaisi, karkaisi ja eriytyisi paikallisyhteydestä ja siirtyisi yhdessä erikoissairaanhoidon kanssa yhä kauemmas perinteisestä kuntarakenteesta, heikkenevät samalla mahdollisuudet pienen sosiaalisen rakentamiseen yhdessä kuntien muiden palveluiden kanssa. Kärjistäen voisikin kysyä: onko maaseudun pienimmissä kunnissa tulevaisuudessa vain seurakuntien diakoniatyö ja järjestöjen omaan apuun perustuva työ rakentamassa yhteistä hyvää? Kunnallisen sosiaalipolitiikan tila ja tulevaisuus on murroksessa, jossa kuntien ja kuntalaisten on syytä olla hereillä.

Kirjallisuus:

Aulikki Kananoja, Vuokko Niiranen & Harri Jokiranta (2008). Kunnallinen sosiaalipolitiikka – osallisuutta ja yhteistä vastuuta. PS-Kustannus.

Petra Kinnula, Teemu Malmi & Erkki Vauramo (2014). Saadaanko sote-uudistuksella tasalaatua? Kunnallisalan kehittämissäätiö.

Petra Kinnula, Teemu Malmi & Erkki Vauramo (2014). Sisältöä sote-uudistukseen – tunnuslukuja terveydenhuollon suunnitteluun. Kunnallisalan kehittämissäätiö.

Sakari Möttönen (2013) teoksessa Kunnallisen sosiaalipolitiikan tila ja tulevaisuus – haasteet opetukselle ja tutkimukselle. Huoltaja-säätiö

Onko meillä malttia sijoittaa lasten hyvinvointiin?

(Julkaistu Kainuun Sanomissa 7.10.2013)

Lasten ja nuorten psyykkisestä pahoinvoinnista ja sairastamisesta kunnalle aiheutuvien kustannusten kokonaisuutta nimitetään toisinaan häiriöpalvelumenoiksi (termi on professori Matti Rimpelän.) Kainuun sosiaali- ja terveydenhuollon kuntayhtymässä näitä kustannuksia voidaan tarkastella esimerkiksi perhepalvelujen tulosalueen näkökulmasta.  

Kustannuksiin ei sisälly lasten ja lapsiperheiden hyvinvointiin edistäviä ja ehkäiseviä palveluja, vaan tarkastelussa on ennen kaikkea niin sanottujen korjaavien palvelujen kustannuskehitys. Häiriöpalvelumenot liittyvät erikoistuneisiin ja ongelmasuuntautuneisiin sosiaali- ja terveyspalveluihin, jotka ovat lähtökohtaisesti jo kalleimpia palvelumuotoja, kun niitä verrataan lapsiperheiden palveluiden kokonaisuuteen kuntien kaikista palveluissa.  

Kainuussa häiriöpalvelumenot kasvoivat peräti 60 prosenttia seitsemässä vuodessa 2005–2012 välillä: kasvu on ollut yhteensä 11,4 miljoonaa euroa. Vuositasolla kustannusten kasvu on keskimäärin ollut noin 1,6 miljoonaa euroa ja liki 15 prosenttia. Kasvusta suurin osa selittyy puhtaasti lastensuojelun kustannusten kasvulla, joka on Suomessa ollut erittäin rajua viime vuosina. Kainuun kehitys on kuitenkin ollut koko maata huolestuttavampaa.  

”Häiriöpalvelumenojen” kehitys Kainuussa vuosina 2005-2012 (1000 e)

Suurin osa Kainuun häiriöpalvelumenojen kustannuskasvusta selittyy yksinkertaisesti sijaishuollon kustannusten kehityksellä. Kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten hoitopäivät ovat kasvaneet noin 40 000 hoitopäivästä 63 000 hoitopäivään, eli noin 60 prosenttia. Erityisesti lastensuojelulaitosten hoitopäivät ovat yleistyneet. Valtakunnallisesti on arvioitu, että lapsen sijoittaminen vuodeksi laitoshoitoon maksaa keskimäärin noin 90 000 euroa vuodessa.  

Koko maahan verrattuna Kainuussa kodin ulkopuolelle sijoitettujen lasten osuus kasvanut samalla aikavälillä merkittävästi. Vuonna 2005 Kainuun 0–20-vuotiaista oli 0,8 prosenttia sijoitettuna kodin ulkopuolelle (koko maassa 1,1 %). Vuoden 2011 tietojen mukaan sama osuus oli Kainuussa kasvanut 1,5 prosenttiin ja ohittanut koko maan tilanteen (1,3 %). (THL 2013. SOTKAnet, id. 3563)  

Lasten ja lapsiperheiden hyvinvointiin vaikuttavien tekijöiden taustalla voidaan tuoreen selvityksen mukaan havaita laajoja yhteiskunnallisia ilmiöitä, kuten lapsiperheiden ja lasten painoarvon vähentyminen yhteiskunnassa sekä lapsiköyhyyden ja eriarvoisuuden kasvaminen. Lapsiperheisiin ja lapsiin kohdistuvia tulonsiirtoja tarkastellaan usein kulutusmenoina, eikä investointeina tulevaisuuteen. Samanaikaisesti perheet ja vanhemmat kohtaavat uudenlaisia haasteita, jotka voivat liittyä niin avioerojen yleistymiseen kuin kasvatusongelmiin. Muuttoliike voi heikentää lapsiperheiden tukiverkkoja ja erilaisten ongelmien on havaittu kasautuvan yhä enemmän yksittäisille perheille ja siirtyvän sukupolvelta toiselle. (ks. Toimiva lastensuojelu -selvitysryhmän loppuraportti 2013, 25–27). Esimerkiksi joka kolmannella kotitaloudella on Kainuussa vaikeuksia kattaa kotitalouden menot käytettävissä olevilla tuloilla (THL 2013. Alueellinen terveys- ja hyvinvointitutkimus ATH).  

Häiriöpalvelumenojen kasvu ei perustu mihinkään luonnonlakiin. Joissakin Suomen kunnissa kasvua on hillitty ja se on taitettu. Yleisimpänä kehittämisehdotuksena korostetaan edistäviä ja ehkäiseviä palveluja. Kun sosiaali- ja terveydenhuollossa ja laajemmin kuntataloudessa investoidaan sairauksien ja pahoinvoinnin ehkäisyyn, lisää se lyhyellä aikavälillä kustannuksia. Toisaalta vain sairauksien ja pahoinvoinnin syihin vaikuttamalla voidaan pyrkiä kohti tehokkaampaa sosiaalihuoltoa ja terveydenhoitoa. Resurssien mitoittaminen vain korjaavaan työhön ja sen priorisointi ennaltaehkäisyn edelle voi aiheuttaa noidankehän (vrt. Alanen 2008).  

Kun peruspalveluihin ei ole investoitu riittävästi, onkin lastensuojelun paine siirtynyt sijaishuoltoon. Sijaishuollon kustannusten jyrkkä kasvu on osaltaan vienyt yhä suuremman määrän voimavaroista. Tuoreen selvityksen mukaan sijaishuollon kuormitus onkin Suomessa purkautunut paljolti ulkoistettuun sijaishuoltoon, josta yhä suurempi osa on voittoa tavoittelevaa liiketoimintaa (Toimiva lastensuojelu -selvitysryhmän loppuraportti 2013, 27).  

Kainuun kunnilla sekä sote-kuntayhtymällä on useita erilaisia lakisääteisiä suunnitteluvelvoitteita, jotka yhteen sovittamalla toimintaa voidaan suunnata kohti ongelmia. Tarpeiden mukaisia palveluja, työmuotoja ja erilaisia toimintamalleja kehittämällä lasten ja perheiden hyvinvointia voidaan vahvistaa. Vahvistamalla oikea-aikaista tukea sekä vanhemmuutta, voidaan osaltaan vaikuttaa pitkällä aikavälillä häiriöpalvelumenoihin. Kinkkisiin yhteiskunnallisiin ongelmiin ei ole olemassa yksinkertaisia ratkaisuja. Lastensuojelua voidaan pitää palvelujärjestelmän peilinä, joka voi kertoa erilaisista tarpeista tai puutteista edistävissä ja ehkäisevissä palveluissa tai muualla palvelujärjestelmässä. 

 

Minkälainen on oikeudenmukainen yhteiskunta? Arvio Rawlsin keskeisistä näkemyksistä

Jarkko Martikainen (2008, 17–18; ks. liite 1) pohtii runokokoelmassaan oikeudenmukaisuutta ja tasa-arvon jakautumista yhteiskunnassa. Martikaisen runosta löytyy selkeitä viitteitä Rawlsin esittämään käsitykseen oikeudenmukaisesta yhteiskunnasta ja oikeudenmukaisuusteoriasta. Martikainen vaikuttaa ensi alkuun kahdesta mainitusta ajattelijasta synkemmältä: tasa-arvoista yhteiskuntaa ei ole mahdollista saavuttaa ihmisten eläessä – tasa-arvoisuus on vallalla vain syntyessämme ja kuollessamme. Martikainen vaikuttaa ainakin edellä lainatun runon perusteella lukeneen Rawlsin vuonna 1971 esittämän oikeudenmukaisuusteorian perusteellisesti.

Rawls (1988, 17) määrittelee uraa uurtavassa teoksessaan yhteiskunnallisen oikeudenmukaisuuden koskemaan ensisijaisesti yhteiskunnan perusrakennetta. Erityisen kiinnostuksen kohteena tällöin on se, miten yhteiskunnan instituutiot jakavat perusoikeuksia ja niihin liittyviä velvollisuuksia (mt.). Lisäksi kiinnostuksen kohteena on se, miten ihmisten yhteistoiminnasta syntyvä hyöty jaetaan ihmisten kesken (mt.).

Pelkkä oikeuksien ja velvollisuuksien jakautumisen tarkasteleminen ei kuitenkaan riitä yhteiskunnan oikeudenmukaisuuden tarkastelussa. Lisäksi tulee ottaa huomioon yksilöiden erilaisiin asemiin liittyvät tekijät. Rawls (1988, 17) tarkentaakin teoriaansa ottamalla huomioon erilaisiin yhteiskunnallisiin asemiin syntyvien ihmisten erilaiset elämänodotukset, jota poliittinen järjestelmä sekä sosiaaliset ja taloudelliset olosuhteet määrittävät. Martikainen (2008, 17) kirjoittaa runossaan kykyjen haitarista, minkä lisäk-si sukujen rasitteet joko hiertävät yksilön mahdollisuuksia menestyä tai suovat lahjan siihen. Hänen runossa epätasa-arvon lisääntyminen alkaa siitä hetkestä, kun ”vartutaan.”

Kuinka sitten olisi mahdollista pohtia yhteiskunnallista tasa-arvoa jos epätasa-arvo valtaa alaa heti syntymän ja kuoleman välillä? Rawls (1988, 19–22) esittää yhtäältä filosofian perinteistä kohoavan näkemyksen, mutta toisaalta uraauurtavan ajatuksen yhteiskunnallisesta sopimuksesta. Rawlsin käsitys yhteiskuntasopimuksesta on siinä mielessä yhteiskuntafilosofiassa perinteinen, että se on suoraa jatkoa Locken, Rousseaun ja Kantin tuotannossa esitetyille ajatukselle yhteiskunnallisesta sopimuksesta (mt.; Graham 2006, 15–16). Huomion arvoista on se, että Rawls mainitsee Hobbesin pelkästään ala-viitteessä (ks. Rawls 1988, 19).

Graham (2006, 16–20) esittää Hobbesin Leviathanissa esittämän teorian(1) haasteina Rawlsin näkökulmasta kaksi seikkaa. Ensinnäkin valtion (ns. pakottaja, enforcer) läsnäolo ei periaatteellisesti poista yksilöiden oman edun tavoittelua (mt., 18). Tämä aiheuttaa epävarmuutta poliittisessa järjestyksessä, koska kukaan ei voi olla täysin varma noudattavatko toiset lakeja tai maksavatko he esimerkiksi veroja (mt.). Tällöin olisi suotavaa, että ihmiset olisivat sekä rationaalisia oman eduntavoittelijoita että järkeviä ottamaan huomioon ne rajoitukset, jotka vähentävät oman eduntavoittelua (mt.). Rawlsille oikeudenmukaisuuden periaatteet ovat välttämättömiä juuri siksi, että ihmiset ovat rationaalisuuden lisäksi mahdollisesti myös järkeviä (mt.).

Toiseksi Rawlsin näkökulma poikkeaa klassisesta yhteiskuntasopimuksenteoriasta. Siitä, että ns. luonnontila (esim. Hobbesin käsitys kaikkien sodasta kaikkia vastaan) on aina järjestäytynyttä yhteiskuntaa huonompi, ei suoranaisesti voida Rawlsin mukaan johtaa näkemystä, että kansalaiset ovat velvollisia noudattamaan yhteiskuntasopimusta (Graham 2006, 18). Rawls ei kuitenkaan kiistä edellä esitettyä väitettä – se toimii pikemminkin lähtökohtana oikeudenmukaisuusteorialle, koska yhteistyön hyödyt saattavat jakautua epäoikeudenmukaisesti, mikä taasen aiheuttaa poliittista epävakautta (mt., 19–20).

Uraa uurtava Rawlsin käsitys on siinä mielessä, että se on kohtuullisen selkeä yritys edellä mainitut ongelmat. Samalla se on yritys ratkaista Martikaisen runossaan esittämä ongelma: kuinka toimia, kun elävässä yhteiskunnassa on niin paljon epäoikeudenmukai-suutta? Rawls muotoilee teoriansa siten, että se ottaa huomioon edellä esitetyt näkökulmat. Ratkaisu on vähintäänkin omaperäinen.

Rawlsin teoriassa korostuu näkemys ja määritelmä ihmisistä sekä oman edun tavoitteli-joina että yhteistoimintaan osallistujina. Alkuasetelmassa määriteltävä alkusopimus koskee yhteiskunnan perusrakenteen oikeudenmukaisuusperiaatteita (1988, 19). Keskei-senä ajatuksena tällöin on, että ihmiset joutuvat tähän sopimukseen sitoutuessaan poh-timaan niitä ehtoja, rajoituksia ja periaatteita, joihin järkevä ihminen sitoutuisi vastaavankaltaisessa tilanteessa (mt.).

Rawls (1988, 23) nimittää edellä kuvattua sopimuksen solmimistilannetta, joka avaa vanhaan ongelmaan uudenlaisen näkökulman, alkuasetelmaksi (engl. The Original Posi-tion). Kyseinen tilanne on siis täysin hypoteettinen, mutta sillä pyritään kuvaamaan sellaista alkuehtojen suunnittelutilaisuutta, jossa tasa-arvoisen yhteiskunnan koko tulevaisuus on pohdittavana. Tätä tilaisuutta ei tule sekoittaa yhteiskunnan tai hallitusmuo-don solmimistilanteeksi. Alkuasetelma on sen sijaan hypoteettinen tilanne, jonka avulla on mahdollista pohtia niitä reunaehtoja, jotka omaa etuaan ajavat ja järkevät yksilöt hyväksyisivät, kun he pohtisivat yhteiskunnan perusrakenteen oikeudenmukaisuusperiaatteita (mt., 19). Konkreettisimmillaan kyse on sen määrittelemisestä, mitä ihmisten keskuudessa pidetään oikeudenmukaisena ja mitä ei (mt., 19–20). Kyseessä ei ole siis mitenkään helppo tai vaatimaton suunnittelupalaveri.

Rawls asettaa alkuasetelmalle rajoitteita, joita voidaan nimittää tietämättömyyden verhoksi (engl. Veil of Ignorance). Tällöin kukaan tilanteeseen osallistujista ei tiedä identiteettiään so. paikkaansa yhteiskunnassa, luokka-asemaansa tai sosiaalista statustaan. Lisäksi luontaisten avujen tai kykyjen jakautuminen, kuten älykkyyden tai ruumiinvoimien, ei ole osallistujien tiedossa. Tietämättömyyden verho on niin peittävä, että osallistujat eivät kykene näkemään tai tietämään oman hyvän käsityksiään tai erityisiä sieluntaipumuksiaan. (Rawls 1988, 20; Graham 2006, 21)

Yksilöiden ja toisten henkilökohtaisten ominaisuuksien verhoamisella on Rawlsin teori-assa tärkeä merkitys. Tietämättömyys aiheuttaa kaikessa yksinkertaisuudessaan sen, että yksilöt joutuvat oikeasti pohtimaan toisen rooliin tai identiteettiin asettautumista (Graham 2006, 21). Verhon merkitystä selventää Rawlsin oikeudenmukaisuusteoriassa määritelmä yhteiskunnallinen oikeudenmukaisuudesta. Rawls (1988, 20) määritteleekin oikeudenmukaisuuden reiluksi peliksi (engl. fair play). ”Oikeudenmukaisuus reiluna pelinä” tarkoittaa juuri alkutilanteen reiluutta (mt.). Alkutilanne on tällöin status quo (tasapainotila), minkä takia siinä sovitut sopimukset ovat reiluja (mt.).

Rawls listaa teoksessaan perinteisten oikeukenmukaisuuskäsitysten listan alkutilanteen ihmisille pohdittavaksi. Rawlsin (1988, 80–81) mukaan alkuasetelman vaihtoehdot ovat seuraavat:
1. Jokaisen on toimittava oikeudenmukaisesti, paitsi minun (vapaamatkustaja).
2. Kaikkien on palveltava minun etuani (ensimmäisen persoonan diktatuuri).
3. Jokaisen on lupa edistää etujaan mielensä mukaan (yleinen egoistinen käsitys).
4. Määrittää kokonaishyödyn ja tasajakoperiaatten painosuhteet (klassinen utilitarismi).
5. Määrittää keskimääräisen hyödyn ja oikaisuperiaatteen painosuhteet.
6. Keskimääräisen hyödyn periaate.
7. Keskimääräisen hyödyn periaate rajaehtona se, että määrätyn vähimmäistoimeentulon säilymisestä huolehditaan.
8. Täydellistymisperiaate
9. Määrittää jonkin prima facie -periaatteiden luettelon painosuhteet (intuitionismi).
10. Oikeudenmukaisuuden kaksi periaatetta sarjajärjestyksessä.
(Grahamin 2006, 43 esittämän jaottelun mukaisesti)

Rawlsin mukaan lähtötilanteessa tai alkuasetelmassa olevat järkevät ihmiset valitsisivat kaksi hieman erilaista periaatetta. Yksinkertaisimmillaan näiden periaatteiden tarkoituksena on vapaaehtoisesti houkutella mukaan kaikki yhteiskunnan jäsenet, myös huono-osaiset. Rawlsin esittelemien kahden periaatteen ollessa voimassa ei ole mahdollista luoda sellaisia instituutioita, jotka oikeuttaisivat instituutiot sillä hyvinvoinnin maksimoimisen perusteella. Ensimmäinen periaate vaatii perusoikeuksien ja -velvollisuuksien jakamista tasan (Rawls 1988, 21.) Rawls määrittelee periaatteet ns. sanakirjajärjestykseen, jolloin ensimmäinen edeltää toista, eikä järjestystä tule rikkoa lisäämällä esimerkiksi taloudellisia etuja (mt., 47). Rawls muotoilee ensimmäisen periaatteen seuraavasti: ”jokaisella ihmisellä on oleva yhtäläinen oikeus laajimpaan mahdolliseen perusvapauteen, joka on sovitettavissa yhteen muiden samanlaisen vapauden kanssa” (mt., 46.) Rawlsin ensimmäisen periaatteen tarkoituksena on taata mahdollisimman laaja, yhtäläinen vapaus kaikille.

Toisen periaatteen mukaan sosiaalisen ja taloudellisen eriarvoisuuden ilmaukset (erisuuri varallisuus, määräysvalta) ovat oikeudenmukaisia vain jos niistä vastineena tulee korvaavia etuja kaikille ja erityisesti huono-osaisimmille yhteiskunnan jäsenille (Rawls 1988, 21). Rawlsin (mt., 46) toinen periaate on kaksiosainen: ”yhteiskunnalliset ja taloudelliset eriarvoisuudet on järjestettävä sellaisiksi, (a) että on järkeenkäypää odottaa niistä etua jokaiselle ja (b) että ne liittyvät kaikille avoimiin asemiin ja virkoihin.” Rawlsin toisen periaatteen tarkoituksena on yhtäältä taata tasa-arvo ja toisaalta mahdollistaa yhtäläisten kykyjen hyödyntäminen yhteiskunnassa. Kahden periaatteen takia esimerkiksi muutamien suuremmat etuudet voidaan sallia vain ja ainoastaan jos sen ansiosta heikommassa asemassa olevien tilanne paranee, ns. eroperiaate (mt., 21). Rawls pyrkiikin periaatteillaan poistamaan Jarkko Martikaisen (2008) runossaan esittämät eriarvoisuutta luovat tekijät ”sukurasitteiden hiertämisen tai lahjoina loistamisen.”

Miltä Martikaisen väite ”ei löydy tasa-arvoa edes mikroskoopin lasilta” sitten näyttäytyy tämän päivän suomalaisessa yhteiskunnassa? Työskentelin aiemmin eräässä kehittämishankkeessa, jossa kehitettiin huumeongelmaisille monenlaista toimintaa. Moniongelmaisten päihteiden käyttäjien väitetään kuuluvan kaikkein heikoimmassa asemassa olevaan ihmisryhmään sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa (ks. Mäkelä ym. 2005; Nuorvala ym. 2004) ja samaan aikaan heidän väitetään olevan suurimman avun tarpeessa (Suojasalmi & Kaukonen 2002). Mikroskoopilla soisi etsittävän syrjäytyneempää ihmisryhmää yhteiskunnastamme, mutta silti heille ”ei kategorisesti saanut aloittaa uusia palveluja” (erästä viranhaltijaa lainaten), koska uhkakuvana on, että terveydenhuollon kustannukset ylittävät kunnan vuosittaisen budjetin.

Työssäni eräässä toisessa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämisprojektissa olen päivittäin tekemisissä eriarvoisuuden kanssa. Yhteiskunnassamme esiintyvät eri sosiaaliryhmien välillä olevat terveyserot ovat uusimpien tutkimusten mukaan viime vuosina vain kärjistyneet (ks. esim. Palosuo ym. 2007). Vaikka suomalaisten terveydentila on monien mittareiden mukaan parantunut, sosioekonomiset terveyserot ovat pääosin säilyneet ennallaan tai jopa kasvaneet viimeisen 25 vuoden aikana (Palosuo ym. 2007). Vaatimuksena terveyspalvelujen järjestämisessä onkin esitetty, että heikommassa asemassa olevat olisi huomioitava paljon aiempaa paremmin (mt.). Järkevät ihmiset näin varmasti tekisivätkin alkuasetelman kaltaisessa tilanteessa, reaalimaailmassa vastaavan-kaltainen päätöksenteko vain näyttää olevan hivenen haasteellisempaa. Toivoa tietenkin sopii, että tasa-arvo saavutettaisiin ennen kuin kuolemme (vrt. Martikainen 2008).

Rawlsin teoriassa minua miellyttää erityisesti kahtalainen näkemys ihmisluonnosta. Yhtäältä Rawls korostaa yksilöiden oman edun ajamista, mikä viittaa homo oeconomicus -malliin ihmisestä. Homo oeconomicus käsitteenä näkee ihmisen korostuneen individualistisena ja rationaalisen hyödyn maksimoijana (käsitteestä, ks. Brazda, Kramer, Schediwy & Laurinkari 2007, 18–23). Toisaalta Rawlsin teoriassa on mahdollista nähdä yritys kuvata ihmiset myös homo cooperativus -käsitteen kautta, jolloin yksilöiden välinen yhteistoiminnallisuus korostuu. Kiistaton tosiasia kuitenkin on, että ihmiset toimivat aina jossain määrin solidaarisesti (Brazda ym. 2007, 27). Edellä esittämieni esimerkkien pohjalta tuntuu surulliselta ajatella, että oman edun ajaminen tuntuu olevan voimakkaasti valloilla yhteiskunnassamme. Rawlsin oikeudenmukaisuusteoria on edelleen ajankohtainen.

Viitteet

(1) Hobbes esittää teoksessaan Leviathan perustelun poliittisen auktoriteetin rationaalisesta perustasta (Le-metti 2008). Hobbes korostaa kansalaisten kuuliaisuuden sidonnaisuutta hallitsijoiden kykyyn turvata kansalaisten elämä (mt.). Hobbesin Leviathania voidaankin tulkita yrityksenä ratkaista niin sanottu vangin dilemma (ks. Graham 2006, 16–20).

Kirjallisuus

Brazda, J., Kramer, J., Schediwy, R., Laurinkari, J. 2007. Taloudellinen ja sosiaalinen ihminen. Teoksessa Laurinkari, J. (toim.). Yhteisötalous. Helsinki: Palmenia, 17–32.

Graham, P. 2006. Rawls. Oxford: Oneworld.

Lemetti, J. 2008. Hobbes, Thomas. Filosofia.fi (Eurooppalaisen filosofian seura ry). Viitattu 8.4.2008. http://www.filosofia.fi/node/2743

Martikainen, J. 2008. 9 teesiä. Säkeitä kadonneiden arvojen metsästäjille. Helsinki: Li-ke.

Mäkelä, M., Nieminen, J. & Törmä, S. 2005. Hoito- ja palvelujärjestelmän kynnykset päihdeongelmaisten kannalta. Helsinki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Viitattu 20.4.2008. http://www.sosiaalihanke.fi/Resource.phx/sosiaalihanke/hankkeet/paihde/index.htx.i1319.doc

Nuorvala, Y., Metso, L., Kaukonen, O. & Haavisto, K. 2004. Muuttuva päihdeasiakkuus. Päihdetapauslaskennat 1987–2003. Yhteiskuntapolitiikka 69:6, s. 608–618. Viitattu 20.4.2008. http://yp.stakes.fi/NR/rdonlyres/368A2BF9-011A-4AF3-8523-A2D0A08803E4/0/yp62004.pdf

Palosuo, H., Koskinen, S., Lahelma, E., Prättälä, R., Martelin, T., Ostamo, A., Keski-mäki, I., Sihto, M., Talala, K., Hyvönen, E. & Linnanmäki, E. (toim.). 2007. Terveyden eriarvoisuus Suomessa. Sosioekonomisten terveyserojen muutokset 1980–2005. Helsin-ki: Sosiaali- ja terveysministeriö. Viitattu 21.4.2008. http://www.stm.fi/Resource.phx/publishing/store/2007/12/pr1200993384304/passthru.pdf

Rawls, J. 1988. Oikeudenmukaisuusteoria. Suom. Terhi Pursiainen. Juva: WSOY.

Suojasalmi, J. & Kaukonen, O. 2002. Kanta-asiakas ilman bonuskorttia. Päihdepalvelu-jen suurkuluttajat Kurvin huumepoliklinikalla vuosina 1998–2000. Yhteiskuntapolitiik-ka 67:1, 54–60. Viitattu 20.4.2008. http://yp.stakes.fi/NR/rdonlyres/BE08E66A-951D-4651-88C4-B759F2BB7AB1/0/YP12002.pdf

LIITE 1.

”SYNTYESSÄMME OLEMME TASA-ARVOISET…

Syntyessämme olemme tasa-arvoista porukkaa.

Vai sanooko joku ”tuossapa on pahannäköinen pienokainen”?

Tuuli kääntyy, alkaa epätasa-arvon aika.
Kun vartutaan, niin havaitaan
se täyttää kaiken maan.

Kykyjen haitarit ääntävät vaihtelevasti
joistain ei irtoa rumaakaan nuottia.
Saadaan ulkonäöt sokean varmuudella:
se ampui ne tikkatauluun konepistoolilla.

Sukurasitteet hiertävät hermostoissa
tai loistavat lahjoina kauas ajan taa!

Maa, ilma, vesi – vai silkkaa tulta?
Yksi niistä iloitsee, toinen kuorman tähteistä
valikoi mitä irti saa.

Ei löydy tasa-arvoa edes mikroskoopin lasilta.

Vaan vaivihkaa tuuli vaihtaa suuntaa:
koskettaa tasa-arvottomista jokaista.
Hän joka oli eilen haalistuu pois kuvasta.

Kenen järki lakkaa leikkaamasta
kenen kauneus katoaa
kenen linna lokaan lakoaa
tai ei mistään mitään saa
kun loppu monin merkein
itsestänsä ilmoittaa
ja viimein

kuollessamme olemme tasa-arvoista porukkaa.”

(Martikainen 2008, 17–18)